(1)心理健康自评问卷(SRQ20)(详见本部分附件1),得分7分以上者不适合担任志愿者。
(2)健康问卷(GHQ-12)(详见本部分附件2),得分3分以上者不适合担任志愿者。
这两个表格也适用于对服务对象进行简单心理状况测评。
- 附件1成人筛查问卷一心理健康自评问卷(SRQ-20)
在过去30天内,您可能受到以下一些困扰。如果哪个条目与您的情况相符,并在过去30天内都存在,请选择“是”(计1分);如果这个问题与您的情况不相符,或在过去30天内不存在,请选择“否”(计0分)。回答没有对错之分,如果您不能确定该如何回答某个问题,请尽量给出您认为最恰当的回答
是 否 1你是否经常头痛? 2你是否食欲差? 3你是否睡眠差? 4你是否易受惊吓? 5你是否手抖? 6你是否感觉不安、紧张或担忧? 7你是否消化不良? 8你是否思维不清晰? 9你是否感觉不快? 10你是否比原来哭得多? 11你是否发现很难从日常活动中得到乐趣? 12你是否发现自己很难做决定? 13日常工作是否令您感到痛苦? 14你在生活中是否不能起到应起的作用? 15你是否丧失了对事物的兴趣? 16你是否感到自己是个无价值的人? 17你头脑中是否出现过结束自己生命的想法? 18你是否什么时候都感到累? 19你是否感到胃部不适? 20你是否容易疲劳? - 附件2成人筛查问卷一12项一般健康问卷(GHQ-12)
为了能更好地帮助您,我们想了解一下您最近两三周内的身体健康状况。请在每个问题后面选择最符合您目前状况的答案,回答没有对错之分。请注意:这里的每个问题都是指您从两三周前到现在的状况
0分 0分 1分 2分 1.在做什么事情的时候,能集中精神吗? 能集中 和平时一样 不能集中 完全不能集中 2.有由于过分担心而失眠的情况吗? 没有过 和平时一样 有过 总这样 3.觉得自己是有用的人吗? 有用 和平时一样 没有用 完全没有用 4.觉得自己有决断力吗? 有 和平时一样 没有 完全没有 5.总是处于紧张状态吗? 不紧张 和平时一样 紧张 非常紧张 6.觉得自己不能解决问题吗? 能 和平时一样 不能 完全不能 7.能享受日常活动吗? 能 和平时一样 不能 完全不能 8.能够面对你所面临的问题吗? 能 和平时一样 不能 完全不能 9.感到痛苦、忧虑吗? 不觉得 和平时一样 觉得 总是觉得 10.失去自信了吗? 没有 和平时一样 失去 完全失去 11.觉得自己是没有价值的人吗? 没有觉得 和平时一样 觉得 总是觉得 12.觉得所有的事情都顺利吗? 顺利 和平时一样 不顺利 完全不顺利